| [의료법률칼럼] > [형사 리스크] > [사기 유형] > ③ 보험사기 의료인이 형사 범죄, 특히 사기 범죄에 연루되는 경우 그 처벌이 강력하여 면허 취소 리스크가 발생합니다. 이 글에서는 의료인이 보험사기에 연루되는 유형과 주의사항을 알려드립니다. |
[요약]
1) 과잉처방, 과잉진료 등이 보험사기로 의율되지는 않는다.
2) 객관적 사실과 다른 진료 기록, 예컨대 진료 일자나 입원 기록 등은 매우 조심해야 한다.
3) ‘기록’과 관련된 환자의 부탁에 대해서는 단호하게 대처하여야 한다.
1. 들어가며
안녕하세요, 변호사 서정권입니다. 자문하는 원장님들 중 자신의 진료 행위가 보험사기범죄에 연루될 수 있다는 것을 전혀 인식하지 못하고 의료인들이 연루되는 사례가 종종 있습니다.
기본적으로 ‘환자들이 보험사에 청구하는 보험금’을 부정하게 수급하는 것을 의료인이 도와주었다는 혐의로 의료인에 대한 보험 사기 수사가 시작되게 됩니다. 그래서 의료인들이 가장 경계해야 할 것이, 환자의 부정한 요구를 함부로 들어주다가 이에 연루되는 것입니다.
아래에서 의료인들이 엮이기 쉬운 보험사기 범죄의 유형과, 주의사항을 하나씩 알려드리고자 합니다.
사실 문제되는 대표적인 케이스들만 인식만 하고 있어도 예방할 수 있기에, 가볍게 읽어두시기만 해도 큰 도움이 됩니다.
2. 보험금 청구를 위한 서류들의 허위 기재
가. 진단, 소견 등의 영역은 전문가의 고유 견해이므로 존중받는 경향
사실 원장님들이 작성한 진단서이나 소견서, 후유장해진단서 등이 다소 과하다는 이유로 사기죄로 의율되는 경우 거의 없습니다. 사실 이러한 것들은 의료전문가로서 원장님들의 전문 지식에 기반하여 내리는 판단이고, 이런 것들이 ‘보험 사기’를 위해 허위로 작성하였다고 판단하기가 수사기관 입장에서 쉽지 않습니다. 정말 노골적인 경우가 아니면 이를 두고 법원 감정 등에서 다른 감정 의료인이 ‘허위다’ 라고 감정 의견을 내는 경우도 거의 없습니다.
그래서 의료인의 고유 판단이 들어간 진단서나 소견서, 후유장해진단서 등이 ‘다소 과장되게 기재되었다’라는 이유로는 보험사가 보험 사기로 고소하는 경우는 거의 없습니다.
다만 단 하나 조심해야 할 것이 있다면, 환자들이 노골적으로 부탁해서 작성했던 진단서와 소견서의 내용을 바꿔주는 경우입니다. 그런 경우는 전산에 흔적이 남거나, 혹은 환자들이 그 상황을 녹음하는 등 정보가 남을 수 있습니다. 이때는 보험 사기범죄의 방조범으로 의율될 가능성이 존재하므로, 이는 조심해야 합니다.
나. 처방을 해놓고 실시하지 않는 경우
어떤 처방이나 진료가 과하였다는 것은 큰 문제가 되지 않지만, 특정 치료를 처방해놓고 이를 실시하지 않는 경우는 매우 위험합니다. 보험 수가를 받기 위해 어떤 치료는 하지도 않아놓고 했다고 기록해두는 경우는 ‘사기 방조범’이 아니라 거의 ‘사기의 공범’으로 인식되게 됩니다.
이렇게 처방을 내려놓고 해당 치료를 실시하지 않는 경우는 이를 목격하는 다른 환자나 간호사, 의료기사 분들이 존재하고, 추후 크게 문제가 될 수 있습니다. 특히 환자들이 같은 방식으로 계속하여 보험사를 속여 보험금을 청구하다 한 번 수사를 받게 되어 자백하는 경우, 그 자백에 의해 원장님들도 함께 연루될 가능성이 있습니다.
예컨대 임플란트를 위한 환자들이 ‘치조골이식수술을 받지 않았지만 받은 것처럼 해달라’ 라고 환자들이 부탁하여 이에 응하였다가 환자들의 자백으로 함께 연루되어 처벌받은 치과 원장님의 사례 등이 존재합니다(수원지방법원 안산지원 2019. 9. 25. 선고 2019고단2616 판결).
다. 진료 일자 등 객관적인 사실을 다르게 기재하는 경우
사실 이 경우가 가장 위험합니다. 원장님들이 가장 곤혹스러운 경우가, 환자들이 치아 등이 아파 보험을 들어놓고, 보험 적용일이 도래하기 전에 찾아와 ‘도저히 아파서 못참겠으니 치료를 해주고 진료 일자를 내일로 해주면 안되겠느냐’ 라는 등의 부탁입니다.
이러한 객관적인 진료 일자를 속이면 이는 보험지급청구 서류에 명시되어 버리고, 이 때문에 보험사가 지급하지 않아도 될 보험금을 지급하도록 하는데 도움을 주었다는 이유로 사기범죄로 의율되기 십상입니다.
원장님 입장에서는 정말 제대로 진료하였고, 진료 내용에는 허위로 기재한 것이 없는데도 진료 일자 등만 환자의 부탁으로 하루 빨리 적어주었을 뿐인데 보험사기범이 되어 매우 억울한 케이스입니다.
절대로 진료 일자나 입원 일자 같은 객관적인 사실을 다르게 기재하는 것은 금물입니다.
3. 입원 지시(admit order)의 경우
가. 대부분의 경우 큰 문제가 없음
대부분의 경우 정형외과 의사/한의사 등이 환자를 지나치게 긴 기간 입원 지시를 했다는 이유로 보험사가 의료인을 대상으로 ‘사기 방조범’이라고 주장하기는 쉽지 않습니다. 보험 사고를 가장하여 의료인을 속여 입원하는 보험사기범들의 경우 대부분 단독으로 처벌되지, 이에 속아 입원을 지시한 원장님들에게 사기에 가담했다고 판단하는 경우는 드뭅니다.
입원 지시 자체는 전문가로서 의료인의 고유한 영역이며, 입원 일수가 사후에 보기에 다소 과한 처방이었다고 하더라도 심평원에서 수가를 삭감하는 정도로 끝나거나, 혹은 보험사가 ‘형사’가 아닌 ‘민사 손해배상청구’ 즉 ‘당신의 과한 입원 처방 때문에 그 환자에게 보험금을 너무 많이 지급했다’ 라는 금전지급 청구 선에서 끝납니다. 물론 이 또한 대부분 재판에서 기각됩니다.
나. 긴밀하게 모의하는 경우, 환자의 무단 외출을 방조하는 경우는 위험
다만, 환자와 긴밀하게 모의하여 사고가 발생하지 않았거나 거의 다치지 않았음에도 과하게 긴 입원을 지시하는 경우는 위험합니다. 특히 입원 기록과는 다르게 실제로는 환자들이 외출할 수 있도록 원장이나 의료진들이 협조한 경우 보험사기의 공범으로 처벌될 가능성이 매우 높습니다.
‘굳이 여기서 잠을 잘 필요 없고, 외출도 자유롭다’ 라며 입원 환자들을 유치한 병원의 경우 유죄가 선고되는 경우가 종종 있습니다(광광주지방법원순천지원 2022. 1. 26. 선고 2020고단1705 판결 등).
보험사는 생각보다 집요하고, 수사기관은 생각보다 많은 수사 수단이 있습니다. 수사기관이 환자들의 통신 기록을 조회하여 병원에 입원해 있어야 할 시각에 다른 지역의 기지국의 통화 발신/수신 내역이 존재하면, 바로 병원으로 압수수색이 들어오는 경우도 존재합니다.
그래서 입원과 관련하여 외출 등의 문제는 병원에서 철저하게 관리하고, 무단 외출의 경우 ‘무단 외출이었음’을 입원기록지나 진료기록부에 철저하게 기재해두셔야 합니다.
4. 예방책
이와 같이 의료인이 보험사기에 연루되는 경우는 대부분 ‘환자들의 무리한 요구’에 응해주다 발생합니다. 그리고 의료인들이 생각하기에 ‘이정도는 문제가 안될까’ 싶은 것들은 오히려 범죄로 의율되고, 반대로 문제가 될 것 같지만 안되는 경우도 존재합니다.
전자의 경우로는
1) ‘진료 일자를 하루 정도 당겨 기록해주는 것’
2) ‘입원환자들이 답답하다고 요구하여 자유 출입을 허용하여 주는 것’
3) ‘처방 받은 환자들이 시간이 없다며 치료를 받지 않고 떠나버린 경우, 그대로 실비 보험금 등을 청구하는 경우’ 등입니다.
위에서 설명드린 경우들을 숙지하시고, 혹여나 환자들이 무리한 경우를 할 경우 단호하게 대처하시기 바랍니다.
의료인이 환자의 부탁을 들어주다 보험사기에 연루되는 것을 막으려면 어떤 점을 가장 주의해야 하나요?
환자의 편의를 핑계로 ‘객관적인 사실’을 다르게 기재하거나 묵인하는 행위를 절대적으로 피해야 합니다. 의료인의 고유 권한인 진단 및 소견보다 아래의 3가지 행동이 보험사기(공범 또는 방조범)로 직결될 위험이 가장 큽니다.
진료 일자 조작: 보험 적용일 등에 맞춰 진료 및 입원 일자를 실제와 다르게 당기거나 미뤄서 기재하는 행위
미실시 치료 청구: 처방만 내려두고 환자가 바쁘다는 이유 등으로 실제 받지 않은 치료에 대해 실비 보험금 등을 청구하는 행위
무단 외출 방조: 입원 지시 후 환자가 답답해한다는 이유로 자유로운 출입 및 무단 외출을 허용하고 기록을 남기지 않는 행위
환자의 무리한 요구는 단호하게 거절하고, 진료 및 입원 기록은 반드시 사실 그대로 작성해야 안전합니다.
| 칼럼니스트 소개: 변호사 서정권│병원·스타트업 전문 변호사 홈페이지: seojungkwon.com 블로그: blog.naver.com/jk_lawyer (병원) blog.naver.com/jk-lawyer (스타트업) |